Requisitos

REQUISITOS

¿Quiere ser donante de leche?

La leche humana es el mejor alimento que puede recibir un niño al menos durante los 6 primeros meses de vida (Organización Mundial de la Salud / UNICEF).

La leche humana es especialmente beneficiosa para los niños enfermos o que han nacido antes de tiempo, porque mejora sus posibilidades de recuperación, supervivencia y desarrollo. Pero en ocasiones sus madres no pueden alimentarles por estar enfermas o muy angustiadas por la hospitalización de su hijo.

En este hospital disponemos de un Banco de Leche Humana que selecciona, procesa, almacena y distribuye la leche donada por otras madres, según las necesidades de cada niño enfermo

¿Qué mujer puede ser donante de leche?

Toda mujer que esté amamantando a su hijo, sea sana, lleve un estilo de vida saludable y desee ofrecer su leche para beneficio de niños enfermos.

¿Cuánta leche puede donar una madre al Banco de Leche?

Tanta como desee. La cantidad de leche que se extrae una madre varía mucho de una mujer a otra y de una semana a otra. Se prefieren las donaciones frecuentes y abundantes, pero también son útiles las donaciones únicas o de pequeñas cantidades. Su hijo no se quedará sin leche aunque la esté donando, al contrario, el hecho de que se extraiga leche para donarla hará que aumente la cantidad y que su hijo disponga de más alimento si lo necesita

¿Qué necesita saber el Banco de Leche?

Sabemos que su leche es el alimento ideal para su hijo, pero debemos asegurar que también lo es para niños enfermos o muy pequeños. Necesitaremos saber que usted: es una mujer sana, no consume drogas, alcohol, tabaco u otros tóxicos, no tiene infecciones como hepatitis B ó C, VIH (virus del SIDA) o sífilis, no toma medicamentos o hierbas que puedan perjudicar al niño enfermo que reciba su leche y que acepta la donación de forma voluntaria. La información sobre su estilo de vida y salud, así como la donación de leche serán tratadas confidencialmente.

En nombre de los niños, de sus padres y en el nuestro: gracias por su generosidad

¡Donar leche salva vidas!

Consentimiento informado para la donante

Estimada donante:

Le agradecemos su colaboración e interés por convertirse en donante de leche. La donación es un acto voluntario y altruista con enorme beneficio para el bebé receptor y sin ningún riesgo para la madre donante ni para su hijo.

Aunque sabemos que su leche es la ideal para su hijo, necesitamos asegurarnos de que también lo sea para niños enfermos. Por ello debemos realizarle algunas preguntas sobre su salud y estilo de vida y solicitar análisis de sangre para descartar las siguientes infecciones: Hepatitis B y C, VIH (virus del SIDA) y sífilis. Si en el análisis apareciera cualquier alteración le informaremos para que se pueda completar el estudio y tratar adecuadamente.

Le rogamos que conteste verazmente al rellenar el cuestionario, para evitar riesgos al bebé receptor de su leche, y nos pregunte ante cualquier duda que le surja. Si después de ser aceptada como donante se modifica alguna de las situaciones sobre las que se le ha preguntado, necesitaremos que nos lo comunique para valorar si eso le impide donar.

Su leche será procesada, pasteurizada y congelada, según la normativa de nuestro Banco de Leche, que sigue guías internacionales.

Se le proporcionará información sobre la extracción, conservación y transporte de su leche y sobre otros aspectos que precise o las dudas que le surjan posteriormente.

Puede dejar de donar leche en el momento que quiera. No existe ninguna obligación ni compromiso por su parte. Siempre estaremos agradecidos y encantados de volver a recibirla, si usted lo desea.

Atendiendo a los fines del Banco, su leche será ofrecida principalmente a niños enfermos o muy prematuros, según indicación médica. La leche se suministrará de manera anónima y no supondrá ningún coste para la familia del niño.

Si su leche no pudiese ser utilizada para alimentar a otros bebés, solicitamos su consentimiento para que pueda ser usada anónimamente en estudios de investigación, permitiendo de esta manera avanzar aún más en el conocimiento científico de la leche humana.

Los datos facilitados por usted serán recogidos, de forma confidencial, en un Fichero Automatizado cuyo responsable es el Banco de Leche del Hospital 12 de Octubre. La interesada podrá ejercer sus derechos de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre la Protección de Datos de carácter Personal y su uso informático, mediante solicitud escrita y firmada al responsable del Fichero.

NO SE PUEDE DONAR LECHE EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES

  • Consumir drogas u otros tóxicos.
  • Consumir alcohol, tabaco en cantidad excesiva
  • Tener infecciones como hepatitis B ó C, VIH (virus del SIDA) o sífilis.
  • Estar enferma o tomar ciertos medicamentos o hierbas
  • No disponer de identificación adecuada (DNI, Pasaporte, etc.)

He leído la carta informativa  sobre  mi solicitud para ser donante de leche

SI  /  NO

Acepto que el Banco de Leche disponga de la información requerida sobre mi salud y estilo de vida

SI  /  NO

Acepto realizar el análisis de sangre que se precisa para ser donante de leche y que éste se repita según el protocolo del Banco

SI  /  NO

Acepto que mi leche donada sea utilizada según las necesidades de los niños, priorizadas por el Banco de Leche

SI  /  NO

Acepto que si mi leche no puede ser utilizada para pacientes, se pueda utilizar para estudios de investigación

SI  /  NO

Fecha…………………

Nombre y firma del donante     Nombre y firma del profesional

DNI………………………………………..

En nombre de todos los niños enfermos, de sus padres y en el nuestro propio, gracias por su interés.

Formulario para inscripción de la donante

Fecha……… /………. /………..

Madre

Nombre……………………………………………………………………………………

Dirección…………………………………………………………………………………

Distancia (km): ……                        FN……… /………. /………..    Edad…….. Años

Teléfonos de contacto: 1)…………………………… 2) móvil………………………….

e-mail……………………………                 Profesión…………………………………

País de origen: de la donante: ……………………… de su pareja: ………………………

¿Por qué quiere ser donante? ………………………………………………………………………………….

¿Cómo se enteró del Banco de Leche? …………………………………………………………………….

Hijo actual:

Nombre………………..                                       Fecha de nacimiento…. /……../……..

Lugar de nacimiento……………………………..         Se le transfundió intraútero: no / si

Edad gestacional………..                Peso al nacer…………..

Ha estado ingresado: no / si       ¿Dónde? ………………………………………………………….

Alguna patología………………………………………………………………………….

Su bebé está sano y crece adecuadamente: si / no………………………………………..

Planes de la donante para incorporarse a su trabajo ………………………………………

Hijos previos:

Nº: ……..      Tiempo con LM…….                Donante de leche previamente: si / no

Nº: ……..      Tiempo con LM…….

Nº: ……..      Tiempo con LM…….

Historia médica materna

¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes infecciones?:

– hepatitis, icterícia o problemas hepáticos ………………………………………    no / si

– tuberculosis o contacto con la misma …………………………………     no / si

– otras …………………………………………………………………..

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?: (especificar)

– crónica: …………………………………………………………………     no / si

– importante en el último año: ……………………………………………     no / si

Medicación (incluidas hierbas y vitaminas):

-habituales: …………………………………………………………………………

– ocasionales: ……………………………………………………………………..

Situaciones de riesgo:

– vacunada de rubéola u otra en las últimas 4 semanas …………………..    no / si

– receptora de hormona de crecimiento previa a 1985 …………………..     no / si

– receptora de trasplante de tejidos u órganos …………………………..     no / si

– cirugía mayor o endoscopia en los últimos 6 meses …………………..     no / si

– ha recibido alguna transfusión o inmunoglobulina …………………….     no / si

– tatuajes o piercing en los 6 últimos meses …………………………… ..    no / si

– acupuntura o pinchazo accidental con aguja en los 6 últimos meses ….    no / si

Estilo de vida materna

Cafeína: no / si                                 nº de bebidas al día………..

Tabaco: no  / si                                 nº de cigarrillos al día……..

Alcohol: no / si                                 nº de unidades al día…………… / semana………………

¿Consume o ha consumido drogas: no / si      especificar ………………………………

Dietas especiales:          – vegetariana: no / si       ¿toma vitamina B12?: si / no

Conducta sexual:

–          ¿tiene pareja estable?…………………………………………………..  si / no

–          ¿ha tenido relaciones sexuales con una pareja transfundida en los últimos 6 meses, consumidora de drogas, con hepatitis, con VIH o residente en zona endémica de VIH? ………………………………………………………… no / si

Declaro que he leído y comprendido los motivos que excluyen la donación de leche humana, que estos no me afectan y que he tenido la oportunidad de aclarar las dudas y que me han sido resueltas

Firma de la madre                                                                                                         Firma del profesional

Profesional responsable de la inscripción: ……………………………………………..

Madrid……………………………………

Número de donante…….. ………

Observaciones……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

2 respuestas a Requisitos

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